治疗糖尿病足溃疡 加强营养不能少
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□ 尚俊良 首都医科大学附属北京中医医院
72岁的王阿姨是因糖尿病足溃疡多次住院而最终痊愈的患者。王阿姨回忆治疗糖尿病足溃疡的经历，十分激动地说：听医生的话，加强营养，是她最正确的选择。
原来王阿姨曾在多家医院治疗糖尿病足溃疡。她不仅有糖尿病，还有高血压病、冠心病、糖尿病肾病，每天吃药种类很多，一次能有一大把，本来就吃饭没什么胃口，每次住院医生查房总说她血糖高，要少吃点之类的话。听话的王阿姨每天根据测量的血糖值控制自己的进食量，总想着脚上的溃疡能快点好。然而，事与愿违，王阿姨的足溃疡就是不愈合。
换了家医院治疗，主管医师综合调整了她的口服药物和换药方案，每次查房总是叮嘱她加强营养，少食多餐，没想到一个月后足溃疡愈合了。令王阿姨和家属十分不解的是，为什么糖尿病足溃疡患者需要加强营养，不怕血糖高吗？加强营养是指多吃肉类、保健品吗？糖尿病足溃疡患者应该如何正确加强营养？下面我们来聊一聊，糖尿病足溃疡患者加强营养的那些事。
为何糖尿病足溃疡患者要加强营养
糖尿病足溃疡是糖尿病患者常见的、严重的并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因，大多病程长、治疗困难、花费高。糖尿病足溃疡患者需要加强营养，是因为糖尿病足溃疡患者更容易营养不良。糖尿病足溃疡是慢性消耗性疾病，特别是合并重度感染，常有发热，局部溃疡腐烂臭秽流水，破溃长期不愈，慢性消耗大，多见贫血、低蛋白、低钠血症、低氯血症等，营养物质消耗大。而且糖尿病足溃疡患者多合并多种内科疾病，如糖尿病肾病、糖尿病胃轻瘫等，胃肠运化功能弱，大量尿蛋白致营养物质流失多。
此外，常见糖尿病足溃疡患者因害怕血糖高，单纯认为只要减少经口摄入量，血糖控制好，足部溃疡就能愈合。结果，由于长期自身能量不能满足整体需求，从而出现营养不良，局部溃疡反而更加难愈。而营养不良亦可致糖尿病足溃疡经久不愈，临床多见溃疡创面肉芽组织色淡、水肿、无光泽，创内腐肉不脱，新肉不生，创周瘀滞肿胀、渗出稀薄量少，易合并慢性骨髓炎，局部没有足够的“气血”荣养创面，没有充足的“阳气”鼓动创面生肌长皮，属于中医气血亏虚、阳气不足之证。
因此，糖尿病足溃疡患者加强营养，并不是要忽视血糖。对于害怕加强营养后血糖高，笔者认为此时应动态调整降糖方案，既保证患者整体机能足够的能量供应，又利于局部溃疡创面的修复，使血糖控制在一定范围之内即可。因此，糖尿病足溃疡患者根据自身整体状况和局部溃疡消耗情况，鼓励其加强营养是十分必要的。
加强营养是指多吃肉类和保健品吗
营养是生命的基石，营养状况与创面愈合之间存在着明显的相关性，均衡的饮食，充足的水分、热量、蛋白质等营养要素，对创面愈合至关重要。肉类、保健品属于营养要素的一小部分，临床实践中让糖尿病足溃疡患者加强营养并非指进食肉类食物或保健品，而是据患者身体状况通过食物摄入足够的碳水化合物、蛋白质、脂类、维生素、矿物质、膳食纤维、水等以满足自身营养需求，简言之即“各种食物合理搭配，谷肉果菜五味调和，饮食定时定量，不偏食过食”和“进食寒热温凉适宜”，也就是中医常说的“谨和五味”和“饮食有节”。
同时，笔者认为糖尿病足溃疡患者加强营养亦要“有所禁忌”，如糖尿病足溃疡患者多存在高血糖、高血脂等糖脂代谢异常，若合并慢性肾脏病，肾功能衰退，长期肉类、保健品的摄入会进一步加重肾功能的损伤，甚至出现肾衰竭，此时糖尿病足溃疡患者要减少肉类特别是动物内脏等的摄入。
对于糖尿病足溃疡因合并重度感染而行截趾清创术后3~7天的患者，此时患者多具有进食无味、少食则胀、排便黏腻或无力等脾虚湿滞的特点，进食应忌寒凉生冷，酒肉肥甘之品，宜清淡半流食摄入，可酌加陈皮、山药、麦芽、茯苓、山楂等药食同源之物缓慢促进胃肠道功能的恢复。
对于慢性糖尿病足溃疡，若局部创面多见肉芽色淡、水肿，创周瘀滞，创内分泌物稀薄量少伴下肢反复水肿的患者，多为阳虚血瘀之证，应忌食辛辣、药酒，腊肉腌渍之品，宜适量摄入鱼、虾等优质蛋白，可酌加生黄芪、太子参、炮姜、肉桂、白术、桃仁等药食同源之物平补调理脾胃使气血生化充足。
对于糖尿病足溃疡恢复期阶段，局部溃疡渐趋愈合的患者，此时应忌“暴饮暴食”，宜定时定量规律进餐，使血糖控制在相对平稳的合理范围之内，不据个人喜好放纵自己，过多摄入含糖量高、热量高的油炸甜品。因此，糖尿病足溃疡患者加强营养并非指多吃肉类、保健品，而是注重饮食有节、进食有度、膳食均衡。
糖尿病足溃疡患者如何正确加强营养
糖尿病足溃疡患者应在加强血糖监测的基础上调整好胰岛素治疗，以保证营养支持的安全性和有效性。笔者认为或可从以下几方面进行尝试：
为胃减负担，精减口服药物。糖尿病足溃疡多数患者具有高龄、病程长、并发症多的特点，多数患者临床中治疗糖尿病足溃疡及其并发症的药物多达数十种，常有患者抱怨“吃药都吃饱了，哪还有胃吃别的东西”。笔者认为临床中并不是药物加的种类、吃药的数量越多越好，要想取得实际的临床效果，据患者整体状况和病情需要动态调整药物才是最好的选择。
因此，精简口服药物，减少不必要药物的应用，为胃减负担，是糖尿病足溃疡患者加强营养的第一步。同时，为胃减负担应注重减少营养物质的流失。 糖尿病足溃疡患者糖尿病病史长，合并肾功能不全者多，多见神疲纳少、肢体水肿、大量蛋白尿，多属中医脾肾阳衰之证，此时或可充分发挥中药健脾益肾、回阳生肌的作用，在消除肢体水肿、减少蛋白尿的同时促进局部创面向愈。
为胃添动力，鼓励患者增加经口摄入量。中医认为“脾胃是后天之本，气血生化之源”，即人体的气血是由脾胃将食物转化而来。糖尿病足溃疡病情阶段不同对营养需求有所不同，据糖尿病足溃疡病情需要而动态调整经口营养方案是加强营养的第二步。
特别是糖尿病足溃疡合并感染重，溃疡累及范围广、层次深，需要手术祛除失活组织、控制感染时，多需要强有力的营养支持。加强营养并非单纯的增加经口摄入量，应据患者病情的需要，必要时输血、补充白蛋白，胃管注入或全肠外营养支持治疗。
对于糖尿病足溃疡脓腐失活组织已清除，脾胃功能偏弱的患者，应鼓励患者少食多餐，循序渐进地增加经口摄入量，有效促进胃肠功能的恢复。对于糖尿病足溃疡恢复期患者，更应注重规律定时定量的经口进餐，不做有损胃肠功能的事，如暴饮暴食、贪凉饮冷、嗜食辛辣肥甘等。
为患者树信心，有效促进创面愈合。中医认为“情欲之感，非药能愈”，部分糖尿病足溃疡患者因病灶疼痛、长期不愈存在心情低落、脾气暴躁等心理问题，甚至自暴自弃不愿进食，靠增加药物提高进食量效果差强人意。对此类患者有效促进创面愈合，为患树立战胜疾病的信心，让其看到治疗效果或希望是加强营养的关键，即所谓“心病还需心药医”。一方面患者及其家属要密切配合，多鼓励患者并协助其完成清洗、换药、进食等日常事务；另一方面医者或可通过正确的功能锻炼、及时的床旁清创换药，以及借助血管介入、负压、植皮等现代技术积极促进创面向愈。
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